12 de de juny de 2017

El Dr. Alan I. Kazdin és professor de Psicologia i Psiquiatria Infantil en la Universitat de Yale a Estats Units. Allí dirigeix el Yale Parenting Center, un servei clínic per a l'atenció psicològica a xiquets i les seues famílies. Durant tota la seua carrera, la recerca del professor Kazdin s'ha centrat en el tractament de les conductes agressives i antisocials infantils. És autor de més de 750 publicacions científiques i de quaranta-nou llibres sobre intervenció psicològica amb xiquets i adolescents. El Dr. Kazdin és un expert mundialment reconegut per les seues aportacions al camp de la Psicologia infantil. En 2008 va ser president de l'APA, l'Associació Americana de Psicologia. Recentment, ha sigut reconeguda la seua labor amb el Premi AITANA 2017, una distinció que li ha concedit la Universitat Miguel Hernández pel conjunt de les seues contribucions a la Psicologia Clínica Infantil.

Amb motiu de la concessió del Premi AITANA 2017 i la seua pròxima participació com a conferenciant en el 3rd International Congress of Clinical and Health Psychology on Children and Adolescents, José Pedro Espasa, investigador principal d'AITANA Recerca, ha tingut l'ocasió de realitzar-li la següent entrevista:

- Professor Kazdin, en primer lloc volguera dir-li que és un gran plaer i un honor comptar amb la seua participació en aquesta tercera edició internacional del congrés. La seua carrera com a investigador i clínic és admirable. Ens podria explicar per què va decidir dedicar el seu treball al tractament dels problemes de conducta infantil?

Vaig iniciar la meua carrera professional treballant en un parell de llocs on era necessari canviar comportaments de xiquets i adolescents que no estaven funcionant adequadament en la seua vida quotidiana. Eren xiquets amb dificultats per a portar-se bé amb els altres, seguir les rutines a casa i en l'escola, i que a voltes suposaven una amenaça per als seus companys i familiars. Una d'aquestes ocasions, va ser quan vaig estar al càrrec del Servei de Vigilància intensiva Psiquiàtrica per a Xiquets, un centre d'internament per a xiquets de 5 a 12 anys. Aquests xiquets ingressaven per haver comés agressions greus i conductes antisocials, o per patir depressió i risc de suïcidi. Allí iniciem programes de recerca específics que apliquem durant diversos anys.

Algun d'aquests xiquets que presentaven agressivitat i conductes antisocials tenien un pare o tutor amb qui podíem treballar. Uns altres no tenien pares, o les seues circumstàncies no permetien poder treballar amb ells, per tenir problemes de drogues, estar empresonats o dedicar-se a la prostitució. Amb aquestes circumstàncies dissenyem dos tractaments, un en el qual el pare estava disponible, dirigit a l'entrenament d'habilitats parentals i un altre on no hi havia accés als pares i només ateníem al xiquet, consistent en l'entrenament cognitiu per a la resolució de problemes. Vam tenir la sort de comptar amb ajudes de recerca per a desenvolupar, perfeccionar i estudiar aquests tractaments durant diversos anys en el context de pacients hospitalitzats i ambulatoris.

- Durant molts anys, vosté ha dirigit el Yale Parenting Center, un servei de la Universitat de Yale que atén a xiquets i famílies. Quina classe de problemes presenten els pares que acudeixen al seu centre i quin tipus d'ajuda reben?

Solen acudir per problemes relacionats amb els seus fills. Presenten una gran diversitat de símptomes propis dels trastorns de conducta, entre ells, baralles, destrucció de béns, robatoris, o fugides de casa. També altres problemes menors comòrbids, com a conductes oposicionistes i fortes rabietes. Aproximadament el 70% dels xiquets que atenem compleixen els criteris per a dos o més trastorns. Una qüestió que complica el nostre treball amb ells és la severitat i la complexitat de la situació d'aquests xiquets quan inicien el tractament. Des del punt de vista dels pares, el seu fill sembla estar completament fora de control i no saben com manejar-ho. Els pares a voltes també presenten trastorns psiquiàtrics o problemes relacionats amb l'abús de substàncies. Sovint tenen molt estrés pels problemes del seu fill, que se sumen a altres circumstàncies quotidianes, com a condicions de vida difícils, o dificultats econòmiques.

En un dels nostres assajos clínics hem demostrat que el tractament del xiquet té millors resultats quan incloem un breu mòdul dirigit a abordar l'estrés dels pares. Intentem ajudar a les famílies, i açò suposa molt més que centrar-se amb els problemes de conducta dels xiquets. El nostre programa de recerca s'ha estés més enllà dels estudis de resultats amb la finalitat de comprendre millor els aspectes que contribueixen al problema, el perfil dels quals abandonen el tractament i per què, qui milloren, i analitzar els processos en la teràpia que influeixen en el seu resultat. Hi ha molts aspectes que no poden deixar-se de costat si es pretén que el tractament siga eficaç, per la qual cosa hem establit diferents àrees de treball relacionades. Els reptes són molts, més dels quals originalment esperàvem.

El nostre programa de recerca s'ha estés més enllà dels estudis de resultats amb la finalitat de comprendre millor els aspectes que contribueixen al problema, el perfil dels quals abandonen el tractament i per què, qui milloren, i analitzar els processos en la teràpia que influeixen en el seu resultat.
 

- En els seus llibres per a pares més recents, aborda els desafiaments que es presenten als educadors mitjançant el “Mètode Kazdin”. Quins són els components clau d'aquest programa?

El nostre programa abasta tres components per a intervenir eficaçment en l'educació dels fills: els Antecedents, els Comportaments i les Conseqüències (ABCs). Per a cadascun s'ofereixen múltiples opcions de tècniques que contribueixen al canvi de conducta. Per exemple, quan parlem d'antecedents ens referim al que es fa abans del comportament i que augmenta la probabilitat que es realitze el comportament desitjat. Alguns exemples d'aquests antecedents són la forma en què es fa una petició al xiquet, el to de veu i l'expressió facial del pare, si en la petició s'intueix que existeix elecció, i si s'ofereix com un repte que incloga alguna component lúdic. De la mateixa manera, en els components de Comportament i de Conseqüències, hi ha múltiples facetes i tècniques específiques que poden modificar, desenvolupar i mantenir el comportament. Si calguera esmentar un només aspecte en el qual es basa aquest mètode seria la pràctica reforçada. Pretenem que la conducta es produïsca i ocórrega repetidament per a desenvolupar un hàbit. Sabem que la pràctica repetida pot aconseguir aqueix efecte, i aquesta pràctica produeix canvis a nivell cerebral.

Qualsevol que llija aquesta entrevista i que toque un instrument musical entendrà de seguida a què m'estic referint. Tocar bé un instrument requereix pràctica. En el nostre programa de tractament, l'ús de l'ABC se centra a fomentar la pràctica del comportament desitjat i fer que el xiquet practique motivat i amb molta freqüència. L'ús de l'ABC i la pràctica reforçada són fonamentals per a canviar tant la conducta dels pares com la del xiquet. Ens basem en l'anàlisi conductual aplicada, l'àrea de treball en el qual aquestes tècniques han sigut més estudiades.

El nostre programa abasta tres components per a intervenir eficaçment en l'educació dels fills: els Antecedents, els Comportaments i les Conseqüències (ABCs). Per a cadascun s'ofereixen múltiples opcions de tècniques que contribueixen al canvi de conducta.

- En els seus programes per a pares aborda el maneig de situacions freqüents en l'educació dels fills. Quins són els missatges més importants que pretén que els pares entenguen sobre com canviar el comportament dels seus fills?

Potser un dels principals missatges és que les tècniques que usem de forma natural els pares, i que creiem que funcionen, sovint són ineficaços per a canviar el comportament.

Els pose dos exemples. En primer lloc, intentar raonar amb un xiquet perquè entenga que ha d'actuar d'una forma diferent és una tècnica poc eficaç per a aconseguir un canvi de comportament. Els pares -en realitat la majoria de nosaltres com a éssers humans-, se senten frustrats quan algú proper sàpies com fer alguna cosa que a nosaltres ens agradaria que ell/ella canviara, però continua fent-ho. Els pares solen dir als seus fills: "T'he dit mil vegades que no faces açò, així que no ho faces!" o "Saps de sobres que no has de fer açò i així i tot ho fas". Es dóna la situació que el xiquet no actua com al pare li agradaria i açò el pare no ho entén. D'igual manera, podem dir-li a la nostra parella que no ens agrada que faça alguna cosa en concret. La nostra parella ens entén, però continua comportant-se igual. Nosaltres ens sentim frustrats i sorpresos en veure que no ha canviat aqueixa forma d'actuar. Tant en el cas del pare com en el de la parella interpretem erròniament l'incompliment dels nostres esforços com si fóra alguna cosa que ells fan a propòsit (per exemple, el meu fill em vol manipular, a la meua parella no li importa...). Això no obstant, la recerca psicològica dóna suport al supòsit que aquestes intervencions no són una forma eficaç de canviar el comportament. En la criança dels fills, explicar i fomentar la comprensió és molt important, perquè contribueix a desenvolupar estratègies de resolució de problemes, el pensament i el llenguatge, i serveixen com un model de raonament per als pares. Per tant, la comprensió és necessària i important, però com a tècnica de modificació de conducta és bastant feble i no ofereix l'efecte que molta gent espera. Una part important de l'entrenament consisteix a desenvolupar estratègies més efectives per al canvi de comportament i que els pares puguen usar-les. Un dels aspectes que intentem transmetre als pares és que advocar, queixar-se i fer que el xiquet entenga, probablement no són les formes més efectives perquè el seu fill desenvolupe una conducta concreta.

Les tècniques que usem de forma natural els pares, i que creiem que funcionen, com per exemple intentar raonar amb ells o castigar-los, sovint són ineficaços per a canviar el comportament.

En segon lloc, l'aplicació de càstigs està molt arrelada i present en les pràctiques educatives dels pares. Açò també és comprensible. Per exemple, un biaix de negativitat sembla estar connectat per cable en el cervell i ens porta a identificar i atendre especialment el comportament negatiu del xiquet. Com a tècnica per al canvi de conducta, el càstig és bastant ineficaç, excepte per a detenir la conducta en aqueix moment. El càstig no desenvolupa els comportaments adaptatius que desitgem i està associat a molts efectes secundaris negatius. Per a eliminar el comportament hi ha diverses estratègies eficaces que consisteixen a entrenar un comportament positiu o oposat al que els pares desitgen eliminar en el xiquet. Per tant, no podem impedir que dos germans discutisquen reprimint o castigar. Més aviat, un reforça sistemàticament en les situacions en les quals els germans estan jugant ben o cooperant. Açò reduirà en gran manera qualsevol discussió i serà molt més eficaç a curt i a llarg termini. Ocasionalment, el càstig pot ser necessari en la llar i un càstig molt lleu pot ser útil com a part complementària d'un programa per a promoure un comportament adaptatiu. D'acord amb les recerques, quan s'usa el càstig s'entrena als pares perquè siga lleu i breu (per exemple, temps fora de reforç durant cinc minuts o menys, pèrdua d'un privilegi per una nit o un dia, però no més). Quan hi ha càstig corporal en la llar, treballem molt intensament per a eliminar-ho del repertori conductual dels pares, tenint en compte els efectes negatius que el càstig corporal pot tenir a llarg termini. Per tant, la segona lliçó clau que els ensenyem als pares és que confien poc en la utilitat del càstig i solament ho apliquen puntualment tal com acabe d'esmentar.

- Podria posar-nos alguns exemples d'hàbits de criança que haurien de millorar-se per a reduir o prevenir els problemes de conducta?

Ficaré tres exemples: en primer lloc, l'ús del càstig que hem esmentat abans. En la majoria de famílies amb les quals treballem és fonamental reduir l'ús del càstig. Quan un xiquet arriba al nostre centre sol haver passat anteriorment per diversos tractaments. El seu comportament a casa i en l'escola és molest i generalment molt castigat. Reduir la confiança dels pares en el càstig requereix proporcionar-los altres tècniques alternatives que els ajuden a manejar el comportament dels seus fills.

L'objectiu no és que els pares les coneguen, sinó que aprenguen noves eines amb les quals puguen obtenir resultats diferents immediatament. Comencem modificant un comportament del xiquet que no siga molt greu. L'objectiu inicial és canviar el comportament dels pares. A mesura que les habilitats dels pares es van desenvolupant, abordem comportaments més greus. La clau està a desenvolupar la capacitat dels pares per a centrar-se en comportaments positius oposats, és a dir, comportaments prosocials o adaptatius, en lloc dels comportaments que desitgen eliminar en el seu fill.

Tres hàbits que els pares han de millorar són: l'ús del càstig, el focus en el desenvolupament gradual de les conductes desitjades i la pràctica repetida de les mateixes en situacions tranquil·les i controlades.

En segon lloc, emfatitzem, demostrem i ensenyem com fer-ho, desenvolupant comportaments gradualment. De nou una analogia amb l'entrenament musical ens pot ajudar a comprendre aquesta idea. Per a un xiquet que comença a aprendre a tocar un instrument musical, les nostres metes són modestes al principi. Aqueixos objectius inicials podrien ser tocar primer notes musicals soltes i després progressar a tocar escales i arpegis. Sí, ens agradaria que el xiquet que acaba de començar a tocar la guitarra puga interpretar el primer dia el Concert d'Aranjuez de Joaquín Rodrigo. Tal vegada el nostre fill estiga començant a tocar el piano i ens encantaria que arribara a casa després d'una o dues classes i ens tocara la Serenata andalusa de Manuel de Falla. Però açò no ocorrerà. No obstant això, a través d'aproximacions successives podem aconseguir aquests objectius modelant, encoratjant la pràctica repetida, usant el reforç, de forma successiva. Els canvis en la llar es poden apreciar més ràpidament que els avanços quan s'aprén a tocar un instrument musical difícil. Això no obstant, els pares no modelen el comportament de forma natural, en part perquè creuen que és suficient que el xiquet entenga com ha de fer alguna cosa, o que com ha fet alguna cosa una vegada ha de saber com fer-ho sempre. D'aquesta manera no és possible establir canvi de comportament per a desenvolupar hàbits estables i millorar els problemes de conducta.

En tercer lloc, sovint el comportament que el pare desitja que faça el seu fill no ocorre o es dóna amb una freqüència baixa. La pràctica repetida del comportament segueix sent l'objectiu principal, però, com podem practicar una conducta que mai ocorre? Utilitzem simulacions en les quals en condicions molt tranquil·les el xiquet practica el comportament que el pare desitja desenvolupar. El nostre exemple més comú és quan un xiquet té rabietes molt explosives. Aquests cops de geni solen donar-se quan algú li diu que no a alguna cosa. El xiquet sol cridar i cridar, colpejar als pares, trencar les coses a casa, i maleir. Dissenyem el "joc de la rabieta" en el qual el pare i el xiquet actuen (role-playing). La rabieta es practica sota condicions simulades. El pare diu "no" a alguna activitat, però açò és solament simulat, i el xiquet practica una "bona" rabieta. En aquest joc s'usen múltiples antecedents, modelat de conducta i conseqüències (reforços especials). No oblidem que la meta és aconseguir una pràctica repetida. A mesura que la pràctica continua, es poden formar rabietes més tranquil·les i més "apropiades" dins del joc simulat. Com a resultat, comencem a veure que les rabietes fora del joc (en les interaccions quotidianes) comencen a canviar i els pares poden reforçar i modelar. En poc temps (generalment d'una a tres setmanes) el joc pot cessar i les rabietes deixen de ser tan explosius. He de dir que la meua descripció no fa justícia a la gamma de tècniques de canvi de comportament que operen dins del joc que us comente.

Els tres exemples reflecteixen comportaments que intentem disminuir o desenvolupar en els pares. Les intervencions per a canviar el comportament del xiquet són pràctiques específiques que els pares duen a terme en la llar. Per tant, el nostre tractament se centra en el desenvolupament de moltes habilitats específiques en els pares durant les sessions de tractament.

- Sobre la base de la seua experiència com a investigador i clínic, creu que han canviat els problemes de conducta infantil amb el pas dels anys? Quins són els principals reptes en aquest camp?

Un dels canvis que hem observat és que cada vegada acudeixen a consulta xiquets a edats més primerenques. La nostra recerca clínica va començar centrada en el trastorn de conducta en xiquets de 5 a 12 anys. El perfil habitual era un xiquet de 8 o 9 anys. Amb el pas dels anys ens arriben xiquets més xicotets, sovint per comportaments desafiadors i oposicionistes greus. Com és d'esperar, no tenim casos de baralles i destrucció de la propietat als 3 anys. Això no obstant, no deixem de sorprendre'ns. Un dels nostres casos de 2 anys d'edat havia sigut expulsat de tres escoles infantils perquè donava punyades a altres xiquets. Un desafiament ha sigut adaptar el nostre treball a un major rang d'edats dels xiquets. Per descomptat, és molt més fàcil treballar amb xiquets amb conductes oposicionistes i desafiadores que amb adolescents i preadolescents amb trastorns de conducta.

Un dels canvis que hem observat és que cada vegada acudeixen a consulta xiquets a edats més primerenques. Amb el pas dels anys ens arriben xiquets més xicotets, sovint per comportaments desafiadors i oposicionistes greus.

Potser el canvi més gran i desafiament al llarg dels anys està relacionat amb l'accés que tenen els xiquets a moltes fonts d'influència que promouen conductes agressives i antisocials. Els videojocs violents, la violència en la televisió i l'accés a Internet poden fomentar aqueixos comportaments que estem tractant de canviar. Els pares sovint tenen grans dificultats per a controlar l'exposició dels seus fills a continguts accessibles a través de smartphones i tablets. Així, l'exposició a la violència ha augmentat. A més, a Estats Units l'ús de drogues ha augmentat i açò ha influït tant en els pares com en els joves, i ha fet que el tractament siga més difícil. Hi ha un altre repte que afecta als problemes de conducta infantils i que solament els puc esmentar ací per damunt: la violència interpersonal (violència domèstica) entre els pares en la llar, l'estrés dels pares i altres membres de la família (que ha augmentat a Estats Units en els últims anys), fins i tot el canvi climàtic, per esmentar solament tres exemples. Tots influeixen en el comportament agressiu i antisocial en la infància. Tot açò suggereix que el desenvolupament de tractaments per al trastorn de conducta no és el repte més difícil d'aconseguir. Una altra forma de dir-ho, els tractaments basats en l'evidència per si mateixos no serà suficient per a tenir efecte. També es necessiten canvis socials i polítics que limiten les influències que contribueixen al problema. Estem treballant en algunes d'aquestes altres influències fora del context del tractament.

- En la seua conferència de clausura del 3rd International Congress of Clinical and Health Psychology on Children and Adolescents va a abordar els tractaments eficaços per a conductes negativistes, agressives i antisocials en xiquets. Què aprendran els assistents a la seua ponència?

En la meua conferència revisaré la situació actual dels problemes de conducta (comportaments oposicionistes, agressius, violents i antisocials) en xiquets i adolescents. Alguns dels aspectes que abordaré són: què se sap sobre les característiques clau dels xiquets i les seues famílies?, els factors de risc i les causes, i el curs i els resultats a llarg termini. Es presentarà un procediment d'entrenament d'habilitats per a pares d'eficàcia provada. Emfatitzaré en el ventall de tècniques per a intervenir sobre els antecedents, els comportaments i les conseqüències per a modificar la conducta. Presentaré els principals resultats del nostre programa de recerca. Els resultats de les nostres intervencions indiquen millores en el comportament del xiquet, reducció de la depressió en els pares, reducció de l'estrès en la llar i millores en les relacions familiars. També exposaré les influències contextuals que contribueixen al comportament agressiu i antisocial.

Permeta'm concloure esmentant que estic encantat amb la meua pròxima visita a Sevilla. Visite Espanya sempre que puc i gaudisc immensament de la gent, la seua cultura, i els seus costums. És un privilegi formar part del cartell d'aquest congrés internacional.

Moltes gràcies pel seu temps i amabilitat, professor Kazdin. Estem desitjant veure-li a Sevilla.

Font: Infocop