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Estudio sobre los efectos del café en la conducción

¿Tienes entre 55 y 65 años?

¿Quieres participar en un estudio del Instituto de Tráfico y Seguridad Vial de la Universitat de València, conduciendo en un simulador de coche y ganarte 100 euros?

Sólo tendrás que acudir 3 tardes de 15:00 a 20:00 los días que te indiquemos.

Si estás interesado/a en colaborar con nosotros y participar en esta investigación, contesta las siguientes preguntas:

Preguntas de investigación: Estudio sobre los efectos del café en la conducción

DATOS DE CONTACTO (todos los campos son OBLIGATORIOS)

1. Nombre

2. Correo electrónico

3. Teléfono de contacto

4. Edad años

5. Sexo

Hombre
Mujer

6. ¿Tiene carné de conducir?


NO

7. Especifique cuál o cuáles

Ciclomotor
Motocicleta
Turismo o similar
Vehículos pesados

8. ¿Cuántos años tiene el permiso? años

9. ¿Es conductor profesional?


NO

10. ¿Con qué frecuencia conduce?

Todos o casi todos los días
Alguna vez a la semana
Principalmente fines de semana
Ocasionalmente

11. ¿Cuántos kilómetros recorre normalmente al día cuando conduce? km

12. ¿Trabaja a turnos o en horario nocturno?


NO

13. ¿Toma algún tipo de medicamento?


NO

¿Cuál?

14. ¿Tiene intolerancia al café?


NO

15 ¿Tiene algún problema relacionado con el sueño?


NO

¿Cuál?

16. ¿Toma algún medicamento para conciliar el sueño?


NO

¿Cuál?

17. ¿Tienes disponibilidad por las tardes para realizar la investigación?


NO

 

Según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), el abajo firmante autoriza la utilización a INTRAS de los datos personales contenidos en el presente formulario para el estudio sobre los efectos del café en la conducción.

 
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