Logo de la Universitat de València Logo Institut Universitari d'Investigació de Trànsit i Seguretat Viària Logo del portal

Estudi sobre els efectes del cafè en la conducció

Tens entre 25 i 65 anys?

Vols participar en un estudi de l'Institut de Tràfic i Seguretat Vial de la Universitat de València, conduint en un simulador de cotxe i guanyar-te 50 euros?

Només hauràs d'acudir 3 vesprades a partir de setembre de 15:00 a 20:00 els dies que t'indiquem.

Si estàs interessat/a a col·laborar amb nosaltres i participar en aquesta recerca, contesta a les següents preguntes:

Preguntes de recerca: Estudi sobre els efectes del cafè en la conducció

DADES DE CONTACTE (tots els camps són OBLIGATORIS)

1. Nom

2. Correu electrònic

3. Telèfon de contacte

4. Edat anys

5. Sexe

Home
Dona

6. Té permís de conduir?

SÍ
NO

7. Especifique quin o quins

Ciclomotor
Motocicleta
Turisme o similar
Vehicles pesats

8. Quants anys té el permís? anys

9. És conductor professional?

SÍ
NO

10. Amb quina freqüència condueix?

Tots o quasi tots els dies
Alguna vegada a la setmana
Principalment caps de setmana
Ocasionalment

11. Quants quilòmetres recorre normalment al dia quan condueix? km

12. Treballa a torns o en horari nocturn?

SÍ
NO

13. Pren algun tipus de medicament?

SÍ
NO

Quin?

14. Té intolerància al cafè?

SÍ
NO

15 Té algun problema relacionat amb el somni?

SÍ
NO

Quin?

16. Pren algun medicament per a agafar el son?

SÍ
NO

Quin?

17. Tens disponibilitat a les vesprades per a realitzar la recerca?

SÍ
NO

 

Segons el que es disposa en la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal (LOPD), el sotasignat autoritza la utilització a INTRAS de les dades personals continguts en el present formulari per a l'estudi sobre els efectes del cafè en la conducció.